A recusa de cobertura lidera o ranking de queixas de usuários, correspondendo a 75,7% das reclamações
A operadora de plano de saúde que negar autorização para a realização de procedimentos médicos deverá fazer a comunicação por escrito ao beneficiário sempre que houver essa solicitação. A exigência entra em vigor a partir de amanhã e faz parte de nova norma da Agência Nacional de Saúde (ANS) - Resolução Normativa nº 319 -, segundo a qual a cobertura não poderá ser negada em casos de urgência e emergência. Aproximadamente 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no País.
O consumidor pode entrar em contato com a ANS para ser informado de seus direitos e sobre as negativas de cobertura legítimas. A recusa de cobertura lidera o ranking de reclamações de usuários: das 75.916 reclamações de consumidores de planos de saúde recebidas em 2012 pela ANS, 75,7% (57.509) referiam-se a negativas de cobertura.
O consumidor que entra em contato com a ANS para tratar desse assunto é informado sobre seus direitos e as negativas de cobertura legítimas. Ainda assim, nos últimos anos, o número de demandas judiciais referentes à cobertura de planos de saúde aumentou, de acordo com os dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Constatou-se nessas demandas a ausência de prestação de informação aos beneficiários pelas operadoras. Segundo a ANS, o novo documento passa a servir como prova para a demanda judicial
Prazos
A resposta por escrito poderá ser enviada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. A negativa por escrito será fornecida mediante pedido do beneficiário. "As operadoras sempre foram obrigadas a informar toda e qualquer negativa de cobertura, pois o beneficiário tem o direito de conhecer o motivo da não autorização ao procedimento solicitado em prazo hábil para que possa tomar outras providências. A partir de agora, ele poderá solicitar que esta negativa também seja dada por escrito. É uma forma de protegê-lo ainda mais", reforça o ministro da Saúde, Alexandre Padilha. A operadora que deixar de cumprir as novas normas será punida com multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil. A nova resolução prevê que a linguagem da justificativa seja clara e adequada ao entendimento do beneficiário.
Caso tenha dificuldades para obter a justificativa de negativa de cobertura por escrito, o consumidor deve ligar para o Disque-ANS, no telefone 0800.701 9656, ou acessar o site da Agência no endereço www.ans.gov.br. As queixas são o fio condutor que leva a ANS à fiscalização e punição das empresas faltosas.
Pode levar à suspensão
A negativa de cobertura passará a ser também um dos itens considerados pela ANS na avaliação trimestral que poderá levar à suspensão da comercialização de planos de saúde. "A negativa de atendimento dentro do rol de procedimentos obrigatórios que o plano deve cumprir, negativa no período de carência, não oferecer ou negar exame, não garantir o reembolso, passam a ser reclamações monitoradas para suspensão do direito de venda", explica o ministro. Para o Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), em posição manifestada no site da entidade, a negativa de cobertura não deixa de ser um descumprimento de prazos de atendimento. Para o instituto, a fiscalização da ANS tardou em analisar as negativas de cobertura para as suspensões somente a partir de agora.
"Apesar disso, a medida é bem-vinda, juntamente com a fiscalização e eventual suspensão de comercialização por conta de período de carência, rede de atendimento, reembolso e mecanismos de autorização para os procedimentos", opina a advogada do Idec Joana Cruz.
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